关于保险理赔争议焦点及处理规则（26年7月整理）

来源：典型案列圈

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1、保险标的定损争议。

保险事故发生后，保险公司享有定损权利，被保险人也有配合定损义务。实践中，保险事故发生后，保险人与被保险人就修理或者更换项目、方式和费用经常难以协商一致，引发争议。如保险公司定损价格存在偏低的情况，导致修理厂按此价格不愿意维修，被保险人自行委托评估，但评估价格又和定损价相差较大，从而引发诉讼【案例文号：（2022）沪74民终871号】。

又如，财产综合险的保险单中约定，存货保险价值确定方式为出险时的账面余额。被保险人认为，应当按照资产负债表以及库存明细表确定存货的账面价值。但保险公司主张以公估公司现场勘查后的核定为损失确定的基础【案例文号：（2022）沪74民终649号】。

再如，对于货物运输保险条款关于保险价值为货物实际价值的约定。被保险人认为，应以货物的吊牌价格或者以包含增值税的发票价格确定。保险公司则主张，应当以被保险人向同一收货人发货的不含税的财务结算材料的折扣价金额作为依据确定货物价值【案例文号：（2023）沪74民终311号】。

2、保险标的动态申报的履行争议。

保险标的的动态申报，是投保人恪守诚实信用原则的具体内容。实践中，对申报时点、申报是否成功等问题上易存争议。如货物运输预约保险合同中约定，每批货物起运前或者起运后三日内投保人需向保险人进行申报，但对于在起运后三日内发生保险事故的可否申报存在争议。保险公司认为，投保人系于事故发生后向其补申报，且已经超过了补申报的宽限期，不承担保险赔付责任。被保险人则主张，其在保险事故后向保险公司进行的申报符合起运后三日内申报的要求【案例文号：（2019）沪74民终531号】。

又如，雇主责任险条款约定，可扩展承保被保险人在保险期间内的新员工，但应在新员工入职后的三十日内及时申报并补缴相应保费。保险公司主张，同意增加新增雇员的批单生效前不应承担赔付责任。被保险人认为，其已按照上述条款约定向保险公司申报了新雇员，因其雇员为骑手，变动性较大，在缔约时就与保险公司明确以其申报而非保险公司批准为限，因此无论保险公司增加被保险雇员的批单是否生效，保险公司均应承担赔付责任【案例文号：（2022）沪74民终1305号】。

3、保险标的危险程度增加的通知争议。

随着家用新能源车不断进入网约车平台，该类争议呈现上升态势。如个别车主将投保时车辆性质为家庭使用的新能源车作网约车运营使用，被保险人主张车辆作网约车使用并未导致保险标的危险程度显著增加，且出险时车辆处于自用状态并非营运状态等诉请保险公司理赔。保险公司则认为，营运车辆相较于家庭自用车辆运行里程多，使用频率高，发生交通事故的概率明显上升，显著增加了保险标的的危险程度，被保险人未通知保险公司而发生事故的，保险公司不应承担保险责任【案例文号：（2023）沪74民终1411号】。

又如，被保险人对车辆本身构造进行改变但未通知保险公司，保险公司往往以车辆改装行为导致危险程度显著增加，且所增加的危险并非合同签订时保险公司可预见的，被保险人未依约通知保险公司改装情况等不予理赔【案例文号：（2021）沪74民终78号】。

4、批单的效力争议。

批单是保险公司与投保人变更或者细化保险条款的合意体现。实践中，因批单效力引发争议并不鲜见。如在涉及骑手等新型用工关系的雇主责任险中，合同条款虽约定投保人需每季度申报一次被保险人雇员的增减变化，但实际履行中双方存在投保人当日申请增减雇员，保险公司当日出具批单的交易行为。对于因季度申报前投保人申请增加的雇员发生意外事故引发的理赔诉讼，保险公司以被保险人未依双方交易惯例当日申请并经批改拒赔。被保险人则主张应按照约定条款赔付【案例文号：（2023）沪74民终138号】。

又如，关于雇员增减的操作流程，虽约定以邮箱收发件时间和内容为准，并由保险公司确认增、退保人员后及时出具批单，但在上述期间内增保人员出现保险事故的是否属于承保范围却未约定。投保人认为，保险责任自其发送邮件至保险公司指定邮箱的次日开始。而保险公司则主张保险合同变更效力自批单生效时点产生【案例文号：（2022）沪74民终11号】。

再如，被保险车辆系保险公司推定全损后经修复予以拍卖的车辆，由保险公司通过出具批单将买受人变更为被保险人，但车辆价值仍登记为原车价值。后该车在保险期间内又发生事故并被推定全损，被保险人诉请依据批单登记的原车辆价值确定车辆价值。而保险公司主张，应当依据车辆的拍卖价格折旧计算车辆的实际价值【案例文号：（2023）沪74民终480号】。

5、保险金请求权转让引发的争议。

因财产保险合同的保险金请求权属于财产性质权利，按照保险法理论，该项权利可以转让。实践中，就转让的意思表示是否真实、受让的主体是否具有原告主体资格，常发生争议。如雇主责任险中，雇员在工作时间或者上下班途中发生意外事故受伤，雇主因此将雇主责任险下的保险金请求权转让给雇员。保险公司认为，基于雇主责任险设计的基本原理，该险种的被保险人应是雇主，由雇员作为原告显然诉讼主体不适格。雇员及雇主均认为，雇主已经通过出具权益转让书的方式将保险金请求权转让给雇员，该转让具有真实意思表示，雇员因此具备原告的主体资格【案例文号：（2021）沪74民终931号】。

又如，建设工程发包单位为劳动者投保了团体意外险，而承包单位则投保了雇主责任险。发包单位向受伤劳动者履行了法定赔偿义务并取得劳动者和承包单位分别出具的保险权益转让书后，向雇主责任险公司提出索赔。保险公司认为，发包单位系履行其作为管理者未尽安全管理义务所致的侵权责任，仅取得意外险项下的保险金请求权，并未取得雇主责任险下保险金请求权【案例文号：（2022）沪74民终1405号】。

6、合同解除权消灭的争议。

保险合同解除是保险公司与投保人结束保险合同权利义务的行为。实践中，因对当事人权利义务影响重大，易引发争议。如建筑工程质量潜在缺陷保险条款中约定，投保人要求解除本保险合同的，应当向保险公司提出书面申请及投保人交纳物业保修金的书面证明，并自保险公司收到书面申请及证明时终止。对于投保人行使法定任意解除权并退还未履行部分保费的诉请，保险公司认为，保险合同约定的解除条件即交纳物业保修金，但在2017年该保修金取消后，该险种涉及第三方利益或公共利益的保护，不仅保险合同已无法按约定解除反而有权向投保人追讨剩余保费【案例文号：（2020）沪74民终1163号】。

又如，对于履约保证保险投保人在贷款合同下涉嫌合同诈骗或者贷款诈骗罪等犯罪的，保险公司以投保人故意不履行如实告知义务而主张解除保险合同并拒赔。被保险人认为，保险人并未行使解除权，已经超过了行使解除权的法定最长期限，无权解除合同并拒赔【案例文号：（2022）沪74民终661号】。另有保险公司对此以投保人欺诈为由主张享有《民法典》上的撤销权。被保险人则主张，《保险法》相对于《民法典》而言属于特别法应当优先适用，不得援引《民法典》有关规定行使撤销权【案例文号：（2022）沪74民终87号】。

又如，机动车交通事故责任强制保险条款中约定，被保险机动车被依法注销登记的，投保人可以要求解除交强险合同。保险公司与被保险人均认为，在被保险车辆因自燃而报废的情况下，可参照适用该条约定。但保险公司认为，如其未收到解除通知保险合同仍然存续，不存在退还保费的情况。被保险人则认为，自车辆自燃事故发生之日起保险合同当然解除，应退还解除日之后的保费【案例文号：（2020）沪74民终43号】。

7、理赔协议的效力争议。

保险公司的优势地位，同样体现在理赔协议的缔结中，由此易引发显失公平问题。如保险公司与投保人签署的《赔付协议及权益转让书》约定，就案涉物流责任保险，保险公司一次性向投保人即被保险人支付一笔保险赔款......本赔款金额为本次事故的最终赔付金额，被保险人不再就本次事故向保险公司提出任何形式的索赔。被保险人认为，该协议系保险公司利用专业优势，在投保人即被保险人缺乏经验和判断能力的情况下，欺骗投保人即被保险人进行签署，导致保险金赔付产生巨大差额，故该协议显失公平，应予撤销。保险公司则主张，该协议系其与投保人即被保险人自愿签署，并非格式条款，也不违反法律、行政法规规定，合法有效【案例文号：（2019）沪74民终316号】。

8、保险创新业务引发的争议。

随着保险业务的创新发展，以及不断向新兴的行业领域覆盖，亦引发相关争议。如保险公司与某文化公司签订《合作框架协议》及《战略合作协议之补充协议》约定，保险公司投资文化公司营运的旅游项目，文化公司通过第三方网站向符合条件的用户提供旅游权益服务，并就该旅游权益与保险公司的客户签订旅游权益服务协议。

此后，投保人购买保险公司推出的旅游保险产品，并获得相应的旅游权益金。但因该权益金无法使用而起诉文化公司承担赔偿责任，保险公司承担补充赔偿责任。文化公司认为，该保险产品系投保人与保险公司签订，其仅为服务提供商，不与投保人存在合同关系，其不承担赔偿责任。保险公司认为，根据框架协议约定，文化公司对其应与保险公司的客户签订旅游权益服务协议并向客户发放权益服务是明知的，因此文化公司与投保人之间存在旅游权益服务合同关系，文化公司应承担赔偿责任【案例文号：（2020）沪74民终1240号】。

又如，投保人与保险公司签订雇主责任险合作协议约定，“新职伤不赔”。被保险人雇员在取得投保人雇主的保险金请求权后，认为合作协议中的“新职伤不赔”条款签订时间晚于案涉保险成立时间，该条款在投保人没有追认的情况下在案涉保险中对投保人没有约束力。保险公司认为，保单中也载明了“新职伤不赔”说明投保人进行了追认，该条款有约束力【案例文号：（2025）沪74民终1225号】。

9、共同保险协议争议。

共同保险是保险公司之间的业务协作，但在协作中，首席保险公司与各共保公司之间，也易发生争议。如共保协议约定，首席保险公司接到报险后，对预计损失十万元以上的案件，应在两个工作日内通知各共保公司，但对违反该约定的后果未明确。对首席保险公司按照共保比例主张摊回款及以摊回款为基数的违约金的诉讼主张，各共保公司认为，首席保险公司未依约通知且所附的理赔材料并不完整，故不必承担摊回款及违约金【案例文号：（2022）沪74民终1096号】。

又如，共保协议书约定，保险险种为建筑工程团体意外伤害保险，保险期间将届满仍未竣工的，投保人可书面申请保险期间延期，经保险人同意后可延期，且不再另外收取保费，但最长延长期限不超过九十日。对于延长保险期间争议，首席保险公司认为，并非合同重大事项，其有权按照共保协议书约定延长保险期间，并就共保比例要求共保公司承担保险金。共保公司主张，延长保险期限为合同重大事项，首席保险公司未经共保公司同意作出了延长保险期间的批改，对于延长的保险期间内发生的保险事故，其不承担保险赔付责任【案例文号：（2024）沪74民终375号】。

10、险资投资争议。

为融通资金，保险公司运用险资进行投资日益增多。实践中，险资运用是否合规，涉及效力争议。如某保险公司运用险资投资信托计划，而信托计划因债务人无法按期还款而提前终止，为此信托公司在清算信托收益后，将信托财产分配给保险公司并转让债权给保险公司。为此，保险公司起诉债务人及其保证人还款。

债务人及担保人认为，该信托计划就实质而言系通道业务，且其他单位认购的信托计划份额微乎其微，实质上该信托计划系单一信托，保险公司运用险资认购该信托计划的行为违反监管规定，因违反社会公共利益而应认定无效【案例文号：（2024）沪74民初171号】。

又如，保险公司与某银行协议约定，以险资存款为某信托合同作不可撤销的承诺与担保后，诉请确认协议无效，认为协议实质为担保，违反监管的禁止性规定。债权人认为，协议属于独立合同，其实质为保险公司对信托本金及预期收益的不足部分承担责任，不违反监管规定，合法有效【案例文号：（2022）沪74民初1699号】。