人民法院案例库：保险事故发生后，被保险人未履行出险通知义务，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任

来源：民事法律参考

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参考案例吴某杰诉张某冰、某保险公司漳州支公司、某保险公司厦门分公司机动车交通事故责任纠纷案

2025-07-2-374-002 / 民事 / 机动车交通事故责任纠纷 / 福建省高级人民法院 / 2024.01.26 / （2023）闽民再649号 / 再审 / 入库日期：2025.02.26

裁判要旨

投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未履行出险通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金责任。

解读

一、主体义务范围

投保人：作为保险合同的签订者，负责支付保费并可能参与理赔申请。

被保险人：受保险合同保障的人，直接享有保险金请求权。

受益人：依法或约定享有保险金权益的第三方（如身故受益人）。

二、过错形态界定

故意不履行：明知事故发生却有意隐瞒或拖延通知。

示例：故意破坏现场后不报案，试图掩盖事故原因。

重大过失：应当预见但未尽合理注意义务，导致无法确定损失。

示例：发生车祸后未保留证据，也未及时报警，导致责任划分困难。

三、后果触发条件

未履行通知义务

形式包括口头、书面或符合合同约定的方式（如APP一键报案）。

因果关系：未履行义务必须直接导致以下结果之一：

事故性质不明（如火灾是否为纵火）；

事故原因难以追溯（如突发疾病未及时送医导致死因难判）；

损失程度无法核定（如房屋受损未及时评估导致修复费用争议）。

四、保险公司的免责范围

仅针对“无法确定的部分”，非全案拒赔。

示例：投保人延迟3天报案，但保险公司通过现场勘查确认了70%的损失，仅对剩余30%（因证据缺失）不赔。

五、例外情形与抗辩要点

不可抗力：地震、战争等导致无法通知的，可主张免责。

合理理由：紧急救治（如突发心脏病送医后才通知）；法律程序限制（如交警扣留车辆期间无法取证）。

举证责任：保险公司需证明“未履行通知义务”与“损失难以确定”存在直接关联；投保人可提供通话记录、证人证言等证据反驳。

六、法律与实践参考

《保险法》第21条

明确规定了投保人/被保险人的通知义务及违反后果。

司法裁判倾向：未设定统一通知时限，法院会根据案件合理性判断；过失程度需结合专业标准（如医生未及时告知病情变化可能构成重大过失）。

七、对消费者的建议

立即行动：事故发生后24小时内联系保险公司，留存通话记录。

固定证据：拍照、录像、收集证人联系方式，尤其是涉及责任认定的场景（如交通事故）。

书面确认：收到保险公司的报案回执后妥善保存，避免“未收到通知”的争议。

八、典型案例分析

案例：某车主撞树后未报警，私下维修后索赔。保险公司以“无法确认实际损失”为由拒赔。

结论：法院认定车主存在重大过失（未保护现场且未定损），支持保险公司对无法核实部分的拒赔。

总结

此条款旨在平衡保险双方权益，既约束投保人等主体及时履行义务，也防止保险公司滥用免责条款。消费者应充分重视通知义务的法律后果，必要时寻求专业法律援助以确保权益。